Che qualcuno entri in una sala operatoria per asportare il rene destro e invece esca senza il sinistro potrebbe sembrare uno scherzo, ma è tutt’altro; Errori come questo accadono e le loro conseguenze sono spesso tragiche, persino letali. Intervenire dal lato sbagliato, su un organo diverso, sul paziente sbagliato o con una procedura errata sono casi di cosiddetta chirurgia del sito sbagliato (CSE). E sebbene siano rari, si tratta di una rarità più comune di quanto si possa pensare. L’implementazione di protocolli di verifica e di nuove tecnologie cercano di garantire che questi mai eventicome vengono chiamati in gergo medico gli eventi che non dovrebbero mai accadere, e che in realtà non accadono.
Nel settembre 2024, un paziente è morto negli Stati Uniti quando il chirurgo che lo ha operato per asportargli la milza ha rimosso al suo posto il fegato. È l’ultimo dei casi particolarmente gravi che di solito ci arrivano da altri Paesi, soprattutto dagli Stati Uniti, ma c’è una ragione: “Il CSE non è stato sotto lo stesso controllo in altre parti del mondo”, ha scritto nella rivista Atti del centro medico della Baylor University un team guidato dal chirurgo ortopedico Christos Tsagkaris, del gruppo di lavoro sulla salute pubblica e sulle politiche dell’organizzazione European Student Think Tank. In Europa esistono solo sette studi dal 2006 al 2022, ma questa piaga, che secondo Tsagkaris è “il quarto problema evitabile più significativo nel campo della sanità, si verifica anche nei paesi ad alto reddito con sistemi sanitari sofisticati”.
Negli Usa i dati abbondano: un’incidenza compresa tra 0,09 e 4,5 ogni 10.000 interventi, per un totale di 2.447 casi in 20 anni. Il Servizio sanitario nazionale del Regno Unito pubblica dati annuali, con un conteggio di 179 casi di CSE in un anno, da aprile 2023 a marzo 2024. A fronte di ciò, un piccolo studio con dati provenienti dalla Spagna presentato in una conferenza nel 2019 ha registrato solo 81 casi in 11 anni, in contrasto con i dati precedenti. Secondo il direttore di quella ricerca, l’anestesista Daniel Arnal, dell’Ospedale Universitario Fondazione Alcorcón, “non esiste un registro affidabile a livello nazionale o internazionale (e sottolineo internazionale) che registri questo tipo di eventi avversi”.
Arnal sottolinea che le cifre relative agli altri paesi sono solo stime, cosa confermata dal professore di anatomia Adam Taylor, direttore del Clinical Anatomy Learning Center dell’Università di Lancaster (Regno Unito), il quale afferma di non essere a conoscenza dell’esistenza di database centralizzati in Europa: “Ogni Paese ha il proprio sistema di registrazione, alcuni volontari, altri obbligatori”. Tsagkaris menziona l’Azione congiunta dell’Unione europea sulla sicurezza dei pazienti e la qualità dell’assistenza (PaSQ), che “ha promosso la creazione di registri nazionali per segnalare gli incidenti relativi alla sicurezza dei pazienti”.
Viene registrato solo un caso su dieci
“In Spagna, inoltre, i sistemi di incidenti sono frammentati tra le diverse comunità autonome”, che utilizzano procedure diverse, aggiunge Arnal. Nonostante ciò, spiega l’anestesista, “il livello delle segnalazioni in Spagna è migliore che nella maggior parte dell’Europa, anche se con grande variabilità a seconda delle zone e degli ospedali”. In generale, dice, viene denunciato solo il 10% degli incidenti.
Il traumatologo Diego García-Germán, autore di numerosi articoli sull’ESC, è d’accordo con questa sottovalutazione dei casi reali. “In Spagna non esiste un registro vero e proprio”, sottolinea. Il suo interesse per questo problema nasce dal fatto che la sua specialità è la più colpita da questi errori. Di tutti i casi, la maggior parte si verifica in interventi di chirurgia ortopedica, soprattutto al ginocchio, a causa della bilateralità delle estremità in cui spesso non sono presenti segni esterni della patologia. Un recente studio, sempre negli Stati Uniti, attribuisce il 35% di questi errori a questa specialità, di cui il 22% alla neurochirurgia e il 9% all’urologia. Altri dati fanno salire la percentuale degli interventi di chirurgia ortopedica al 41% o addirittura al 68% del totale.
Quanto alle cause, secondo Taylor, “di solito si tratta di una combinazione di fattori”. Tsagkaris e i suoi collaboratori spiegano che a questi incidenti si applica il modello del formaggio svizzero definito dallo psicologo James Reason e viene utilizzato per spiegare, ad esempio, gli incidenti aerei, che di solito sono il risultato di un accumulo di errori – buchi nel formaggio – in vari scenari, rappresentati da fette di formaggio poste in parallelo: quando in ogni fetta ci sono dei buchi allineati che permettono il passaggio di una linea retta, avviene l’incidente. Nel CSE, i guasti dei sistemi o dei processi possono derivare da quelli organizzativi – carichi di lavoro e pressioni -, pianificatori – ad esempio posizionando la radiografia capovolta sullo schermo -, pre-operatori – come non contrassegnare il sito da operati sulla pelle e all’interno della sala operatoria stessa, il che include distrazioni o mancanza di informazioni.
Modi di soluzione
Arnal insiste che è importante “non generare allarmi inutili”. Sono molte le iniziative volte a migliorare la sicurezza dei pazienti, obiettivo su cui si concentra l’attività della società scientifica Sensar, fondata dall’anestesista, che cita un lungo elenco di controlli ripetuti comuni in Spagna. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha creato un Lista di controllo per la sicurezza chirurgica, che viene ampiamente utilizzato. Tuttavia, secondo García-Germán, “ogni ospedale utilizza la propria procedura”. Anche per il traumatologo non è necessario un unico standard universale: sottolinea soprattutto l’importanza “del processo, del coordinamento, dell’organizzazione, del lavoro di squadra e della comunicazione con il paziente. Devi parlare con lui e confermare il luogo e la procedura”.
Oltre ai protocolli, recentemente stanno emergendo strumenti tecnologici che mirano ad aiutare l’équipe chirurgica nella prevenzione dell’ESC. Un esempio è il sistema di sicurezza del paziente StartBox, che consiste in un’applicazione mobile, uno strumento di registrazione e un kit di strumenti. Il sistema è più radicale Scatola nera dei Sistemi di Sicurezza Chirurgica; Come suggerisce il nome, si ispira alle scatole nere degli aeroplani, raccogliendo video nella sala operatoria stessa. Sebbene il sistema renda anonime le immagini del personale medico, l’installazione di questo sistema è stata sabotata in alcuni ospedali statunitensi.
Gli esperti consultati apprezzano il contributo delle nuove tecnologie, ma con riserve. “Per quanto ne so, nessuna di queste tecnologie è stata raccomandata o supportata da risultati scientifici verificabili”, afferma Arnal. Per García-Germán “non è nemmeno necessario trasformarlo in qualcosa di così ingombrante”. Tsagkaris sottolinea l’importanza della privacy per professionisti e pazienti: “Ci sono aspetti legali e culturali che devono essere rispettati e affrontati”, conclude.