“Puoi dirlo come vuoi, ma la realtà è che, in Mozambico, l’agenda sanitaria è l’agenda delle organizzazioni internazionali”. Dopo una settimana di eufemismi e circonlocuzioni, ho trovato rinfrescante la sincerità del funzionario internazionale. Non avevo l’opportunità di visitare il Paese da prima della pandemia e quello che ho visto lo scorso giugno è stato devastante. L’aspettativa di vita in Mozambico rimane bloccata al di sotto dei 58 anni. I livelli di mortalità materna e infantile, di arresto della crescita dovuto alla malnutrizione o di mortalità per HIV-AIDS rimangono intollerabilmente alti, anche rispetto alla media africana. La pandemia ha inferto un duro colpo al fragile sistema sanitario di un paese che era già sottoposto a un forte stress politico e finanziario a causa dello scandalo dell’occultamento del debito sovrano nel 2016, che ha alienato i donatori e portato a un taglio del 34% della spesa sanitaria .
Nella Giornata internazionale della copertura sanitaria universale (UHC), il Mozambico offre un buon esempio delle numerose difficoltà politiche, finanziarie e tecniche che devono affrontare questa fondamentale aspirazione sanitaria globale. L’UHC è, forse, l’obiettivo più ideologico e ambizioso dell’Obiettivo di Sviluppo Sostenibile numero 3, che riunisce l’agenda sanitaria. Il suo scopo non è quello di porre fine a un gruppo specifico di malattie o di coprire i bisogni di alcuni pazienti, ma di consolidare il diritto di tutte le persone a una salute dignitosa e accessibile attraverso una buona copertura dei servizi e la protezione contro la rovina della salute.
La percentuale di persone che scivolano nella povertà a causa della destinazione di oltre il 10% del bilancio familiare ai pagamenti diretti per i servizi sanitari non ha fatto che aumentare durante questo periodo
È uno scopo che cerca di spezzare il circolo vizioso di malattia e povertà, che contribuisce all’equità riducendo le barriere di accesso per le popolazioni escluse come donne e ragazze e che sostiene la prevenzione contro rischi sistemici come le epidemie. Ma ciò richiede una combinazione di volontà politica e di bilancio che non è sempre presente nei contesti sanitari più vulnerabili.
Secondo il rapporto di monitoraggio della CSU pubblicato nel 2023 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dalla Banca Mondiale, tutti i paesi analizzati hanno fatto progressi dal 2000 nell’indice di copertura dei servizi sanitari, ma i progressi sono stagnanti a partire dal 2015. Quel che è peggio, la percentuale di persone che scivolano nella povertà a causa della destinazione di oltre il 10% del bilancio familiare ai pagamenti diretti per i servizi sanitari non ha fatto altro che aumentare crescere durante questo periodo. I dati più recenti (2019) stimano che questo gruppo sia composto da oltre 1 miliardo di persone, il 13,5% della popolazione mondiale. Si tratta di dati relativi alla povertà relativa (rispetto al loro contesto) e non assoluti (reddito inferiore a 2,15 dollari al giorno), ma il fatto è che il peso di questa spesa sanitaria limita pericolosamente il finanziamento di altri bisogni essenziali come l’alloggio, il cibo o l’istruzione, e ostacola qualsiasi strategia per il progresso nazionale.
Se avessimo qualche dubbio sulla rilevanza di questi fattori per il sistema globale di preparazione e risposta, la pandemia ha rivelato sia il valore dell’UHC che la sua fragilità. L’impatto diretto e indiretto del Covid-19 ha spinto i sistemi sanitari al limite, paralizzato il portafoglio dei servizi e spinto quasi 100 milioni di persone nella povertà estrema. Sempre nel 2022, un paese su quattro intervistato dall’OMS e dalla Banca Mondiale ha individuato interruzioni nei programmi di immunizzazione, contro le malattie non trasmissibili o nella nutrizione, tra gli altri. Nel frattempo, il numero di persone che hanno segnalato gravi difficoltà finanziarie a causa del costo dei servizi sanitari è cresciuto di quasi il 30% rispetto ai livelli pre-pandemia.
Se vogliamo recuperare il terreno perduto in termini di UHC, dobbiamo raddoppiare i nostri sforzi per proteggerci da una spesa catastrofica. Ma è nella copertura dei servizi che i paesi a reddito medio-basso mostrano i livelli più allarmanti, soprattutto nell’Africa sub-sahariana e nell’Asia meridionale. In questi Stati – con sistemi sanitari più deboli e una maggiore dipendenza dai finanziamenti dei donatori internazionali – i progressi nella copertura universale richiedono un’azione concertata tra le autorità nazionali e gli attori esterni, oltre ad aumentare gli investimenti. Ed è proprio in quel territorio che si sono aperte maggiori opportunità.
Il Mozambico non è l’unico paese povero in cui l’agenda sanitaria nazionale deriva in gran parte da ciò che fanno le agenzie internazionali, comprese iniziative globali come l’Alleanza Globale per l’Immunizzazione (GAVI), il Fondo Globale contro la Malaria, l’HIV e la Tubercolosi o, più recentemente, il Strumento di finanziamento globale della Banca mondiale. Il peso politico e di bilancio dei loro programmi ci costringe a considerare il loro contributo al rafforzamento dei sistemi nazionali e quali margini di miglioramento hanno. Tanto per cominciare, la vecchia dicotomia tra strategie verticali – rivolte a specifiche patologie – e strategie orizzontali – rivolte al sistema nel suo insieme – non regge più. La sottocomponente dell’indicatore della copertura dei servizi CSU che è migliorata in modo più significativo dal 2000 sono le malattie infettive, in gran parte grazie al ruolo di queste e iniziative simili. Una buona strategia di vaccinazione, ad esempio, richiede una solida rete di operatori sanitari comunitari, un dispiegamento di infrastrutture sanitarie di base e una ragionevole capacità di gestione e coordinamento da parte delle amministrazioni. Che sia per scelta o per forza di fatto, la realtà è che i modelli di intervento delle grandi iniziative sono infinitamente più trasversali oggi di quanto lo fossero quando iniziarono ad operare vent’anni fa.
Ma questo rapporto non deve essere dato per scontato. Inoltre, deve essere progettato con cautela per generare circoli virtuosi tra un intervento e l’altro. E questo è un compito che deve essere portato avanti dai paesi stessi. La debolezza politica del Mozambico contrasta con la forza di altri importanti interlocutori della Cooperazione spagnola, come l’Etiopia. Il suo Piano di trasformazione del settore sanitario prevede l’intervento di attori nazionali ed esterni, che lavorano in modo coordinato in conformità con gli obiettivi nazionali. Il piano mira a mettere le diverse risorse del sistema – personale, farmaci, infrastrutture, finanziamenti, informazioni e alleanze – al servizio della copertura universale e della capacità del sistema di prevenire e rispondere ai bisogni sanitari.
Ciò che sta accadendo in Etiopia è esattamente ciò che persegue l’Agenda di Lusaka, approvata oggi un anno fa. Il suo scopo è rafforzare la CSU attraverso cinque obiettivi prioritari: ottimizzare il contributo di queste organizzazioni all’assistenza sanitaria di base; promuovere servizi sanitari sostenibili e finanziati internamente e funzioni di sanità pubblica; ottenere risultati equi; migliorare la coerenza strategica e operativa; e coordinare gli approcci in materia di ricerca, produzione e accesso ai prodotti farmaceutici. Le iniziative sanitarie globali sono pienamente integrate nell’agenda di Lusaka, che ha ricevuto nuovo sostegno dai ministri della sanità africani nel giugno di quest’anno, con l’approvazione di una tabella di marcia per la sua attuazione. Il vertice di Siviglia sul finanziamento dello sviluppo e i processi di rifinanziamento della GAVI e del Fondo globale, tra gli altri, manterranno vivo questo dibattito chiave per il futuro della CSU.
Tutto sembra andare in salita per un’Agenda 2030 che sta fallendo in troppi punti e con poco più di cinque anni rimasti. Ma su una questione fondamentale per il benessere umano e l’interesse pubblico come la copertura sanitaria universale, le stelle sembrano allinearsi. Se gli Stati beneficiari, le agenzie donatrici e le iniziative globali unissero le forze, potremmo presto vedere progressi tangibili.