Gli innovativi farmaci antiobesità, che aiutano a perdere circa il 15% del peso del paziente, hanno rivoluzionato la lotta contro questa complessa malattia cronica. Questi farmaci, noti come agonisti del recettore del GLP-1, imitano gli ormoni che generano naturalmente il senso di sazietà: agiscono nell’intestino e inviano un segnale al cervello per farci sentire sazi. Il suo successo è stato tale da scuotere le fondamenta della cura dell’obesità al punto da ripensare strategie terapeutiche ampiamente consolidate, come la chirurgia dell’obesità (bariatrica). Una ricerca pubblicata in Rete Jama aperta ha documentato che tra il 2022 e il 2023, negli Stati Uniti, mentre il numero di persone a cui sono stati prescritti nuovi farmaci è aumentato del 123%, il numero di pazienti sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica è diminuito del 25%.
Gli esperti consultati anticipano che, in una malattia così complessa come l’obesità, nessuno strumento è superfluo, né i farmaci né la chirurgia. Ma l’emergere di nuovi farmaci ci ha costretti a riconsiderare l’adeguatezza delle diverse strategie disponibili nella cura di questa malattia cronica e a stabilire esattamente quali siano i limiti e i tempi di ciascuna arma terapeutica. “Non sono due trattamenti che competono, ma piuttosto si completano a vicenda”, difende José Balibrea, primario di chirurgia endocrino-metabolica e bariatrica presso l’ospedale tedesco Trias i Pujol di Badalona.
La chirurgia bariatrica comprende tutte quelle tecniche chirurgiche che alterano l’anatomia gastrointestinale per ridurre l’assunzione e l’assorbimento del cibo. È indicato per i casi più gravi di obesità, cioè pazienti con indice di massa corporea superiore a 40 o superiore a 35 se sono presenti patologie associate. Lo studio di Rete Jama aperta Ammette che, per ora, è “il trattamento più efficace e duraturo contro l’obesità”, ma la comparsa di nuovi farmaci e la tendenza verso i farmaci a scapito della chirurgia apre uno scenario pieno di incognite. Non è noto se la tendenza osservata si consoliderà o quali saranno i risultati a lungo termine di questo potenziale cambiamento sanitario.
Andreea Ciudin, direttrice dell’Unità di Trattamento Integrale dell’Obesità dell’Ospedale Vall d’Hebron di Barcellona e membro del consiglio di amministrazione della Società Spagnola per lo Studio dell’Obesità, ammette che gli agonisti del GLP-1 rappresentano una strategia rivoluzionaria: “Per è la prima volta che disponiamo di trattamenti basati sulla fisiopatologia dell’obesità”. E si spiega: “In una persona senza obesità, quando mangia, l’intestino sintetizza un peptide la cui funzione, tra le altre, è quella di raggiungere il cervello per dare il segnale che hai mangiato e che sei sazio. Nell’obesità si verifica uno squilibrio nella regolazione dell’appetito e nel funzionamento del metabolismo e una delle cause è che il cervello non riceve bene queste informazioni, o perché l’intestino non sintetizza bene questa molecola o perché il segnale non arriva bene il cervello”. Ciò che fanno i nuovi farmaci, commercializzati con marchi come Ozempic, è imitare il ruolo di quel peptide nel fornire le corrette informazioni sulla sazietà al cervello.
Questi farmaci sono diventati una delle grandi promesse per combattere la malattia, ma tutte le voci consultate concordano sul fatto che la loro comparsa non significa, almeno nel breve e medio termine, la fine della chirurgia bariatrica. Infatti nessuno dei trattamenti disponibili, né chirurgici né farmacologici, è curativo. L’obesità è cronica e l’approccio dovrà continuare ad essere multidisciplinare, avverte Albert Goday, direttore della sezione di Endocrinologia dell’Ospedale del Mar: “Lo scenario non è che questi farmaci siano arrivati, completeranno l’intero mercato e la chirurgia è già obsoleto. Questo messaggio è assolutamente sbagliato. Il fatto che disponiamo di opzioni diverse per una malattia cronica così grave ed eterogenea è molto positivo. Ma le 400 persone che abbiamo in ospedale in attesa di essere operate non verranno cancellate dalla lista d’attesa perché ci sono un paio di farmaci molto efficaci”, avverte.
La realtà è più complessa. Lo sanno bene Antonio Fernández, 36 anni, e la sua compagna Sara Gómez, 34 anni. Entrambi sono stati operati cinque anni fa. Pesava 155 chili. Lei, 118 anni. Non riuscivano nemmeno ad allacciarsi le scarpe, dicono. “Con quei chili sei una persona inutile. Non puoi muoverti, non puoi lavorare o condurre una vita normale. “Non ti vedi capace di nulla”, dice Fernández. È stato il primo ad entrare nell’Unità Severe Obesity del Mare e ad iniziare a “cambiare il chip”. Perché non è solo un’operazione, dice: “Il processo più grande è riconoscere di avere una malattia e lasciarsi aiutare e consigliare da professionisti per imparare a mangiare e a vivere”.
Dopo Fernández era sua moglie. E dietro di loro, molti altri membri della sua famiglia affetti da grave obesità. Goday dice che la coppia è stata un esempio per il loro ambiente, avevano “la capacità di contagio positivo” e hanno contribuito a migliorare la salute di diversi membri della famiglia: “Ciò di cui siamo più orgogliosi è che siamo riusciti a dar loro potere e ora sono consapevoli che convivono con una malattia e devono contribuire affinché non sfugga al controllo. Non sono loro i responsabili di questa malattia”, sottolinea il medico.
Il trattamento più efficace
Quanto alle speranze riposte sugli agonisti del GLP-1, Goday risolve senza esitazione: “Sono i benvenuti, ma non è l’unico pilastro della cura”.
L’obesità è molto più complicata di quanto sembri. A causa del tipo e del grado della malattia, dell’accesso ai farmaci (non sono finanziati per questa malattia) e dei risultati sulla salute. Anna Casajoana, specialista in chirurgia bariatrica presso l’Hospital del Mar, assicura che la percentuale di peso che si può perdere con i farmaci è inferiore a quella ottenuta con la chirurgia: “In questo momento, i farmaci che abbiamo oggi, non importa quanto stanno migliorando, hanno un’indicazione quando c’è sovrappeso. Non è un trattamento per una malattia accertata con l’obesità. Quale può essere un ponte per i pazienti che non sono sicuri dell’intervento chirurgico e vogliono provare prima il trattamento farmacologico? È un’opzione, ma se la interrompi il paziente ingrassa perché non abbiamo fatto nessun altro intervento oltre a questo, non c’è stato alcun intervento educativo sulle sane abitudini. In futuro speriamo tutti che il trattamento dell’obesità non sia chirurgico perché sappiamo che la chirurgia non è la soluzione magica, ma oggi è il trattamento più efficace di cui disponiamo”, difende il chirurgo.
Gli agonisti del GLP-1 disponibili sono ancora di prima generazione e, nonostante i buoni risultati e le ricerche in corso per migliorarne e ottimizzarne ulteriormente le potenzialità, per ora gli esiti sulla salute appaiono più favorevoli con la chirurgia. Uno studio pubblicato in Medicina della natura hanno concluso, ad esempio, che gli interventi chirurgici erano associati ad una maggiore riduzione dell’incidenza dell’insufficienza cardiaca congestizia. “L’intervento chirurgico determina una perdita di peso significativamente maggiore, migliora i problemi cardiovascolari e la malattia del fegato grasso e il controllo del diabete è simile. Inoltre aumenta significativamente la longevità e riduce il rischio di cancro”, afferma Balibrea, che è anche portavoce dell’Associazione spagnola dei chirurghi.
D’altra parte, né gli agonisti del GLP-1 né la chirurgia bariatrica sono esenti da ricadute. L’aumento di peso può verificarsi dopo entrambe le strategie terapeutiche. Goday sottolinea ancora una volta l’importanza di un approccio globale: “Devi ripensare al fatto di avere una malattia cronica. La medicina, senza tutto questo contesto di empowerment della persona, non funzionerà. E nemmeno le operazioni sono un trattamento definitivo. Questa malattia sta cercando di avere la meglio su di te e sul tuo ambiente, i prezzi del cibo e la pubblicità stanno aiutando ad avere la meglio su di te. Ci sono sempre più strumenti, ma abbiamo molti nemici contro affinché la malattia vinca la battaglia”.
Ciò su cui tutte le voci consultate concordano è che, nei casi più gravi, l’intervento chirurgico continuerà a essere necessario. «La chirurgia bariatrica sarà destinata ai pazienti che, dopo aver ricevuto il trattamento, non rispondono, che non ottengono il risultato adeguato o che non possono pagarlo», riassume Balibrea.
Sinergie tra farmaci e chirurgia
Nel nuovo scenario che si apre dopo la comparsa di nuove strategie terapeutiche, c’è spazio anche per le sinergie. Il chirurgo tedesco Trias i Pujol scommette che questi farmaci possono aiutare a ridurre i secondi interventi chirurgici causati dall’aumento di peso. “Dopo l’intervento bariatrico, è possibile aggiungere uno di questi farmaci per mantenere la perdita di peso o per bloccare l’aumento di peso se viene rilevato precocemente.” Potrebbero anche essere usati per perdere peso prima dell’intervento chirurgico.
Ciudin è d’accordo: “La storia va riscritta. [Estas dos estrategias terapéuticas] Non possono essere esclusivi, possono andare insieme. La chirurgia bariatrica non scomparirà, trova il suo posto nell’obesità molto grave, come è stata fatta all’inizio, quando è apparsa. Ma c’è ancora molto da fare, per vedere dove si collocano questi nuovi farmaci e se hanno un potenziale simile alla chirurgia bariatrica”.