23 ospedali si uniscono per smettere di fare cose inefficaci o che possono danneggiare il paziente | Società
Il Viladecans Hospital, un centro di sanità pubblica vicino a Barcellona, ha deciso nel 2017 di analizzare le trasfusioni di sangue somministrate ai pazienti gestiti da una protesi dell’anca o del ginocchio. A seguito della scia di alcuni studi, i professionisti dell’ospedale e Bellvitge – entrambi la gestione delle condivisioni – sospettavano che stessero ricorrendo a questa pratica più volte del necessario e hanno avviato un progetto per migliorare questi indicatori. Tre anni dopo, le trasfusioni nei viladecani erano scese a meno della metà. Nell’anca, la percentuale di pazienti ricevuti dal sangue era passata dal 13% al 5,7% e in quelle del ginocchio, dall’8% al 3,1%. “Questi risultati sono stati raggiunti migliorando la qualità delle cure e senza alcun aumento delle complicanze”, afferma Ana Álvarez, allegata ai progetti di gestione e driver dei medicinali in base al valore in entrambi i centri.
Questo caso, presentato all’ultimo Congresso della Spanish Quality Society (SECA), illustra un problema che un’indagine pubblicata sulla rivista Medical di riferimento La lancetta Si qualifica come una delle più grandi “sfide” dei sistemi sanitari. “L’uso eccessivo di pratiche inutili può danneggiare i pazienti fisicamente e psicologicamente e portare a sistemi sanitari per sprecare risorse e deviare gli investimenti”, afferma l’articolo, che esamina le prove pubblicate in una dozzina di paesi, tra cui la Spagna, in relazione a trattamenti, test diagnostici e alcuni interventi chirurgici. Uno dei dati che si distingue il lavoro è che “alcuni ricercatori stimano che oltre il 20% dei sostituti totali del ginocchio in Spagna e il 30% negli Stati Uniti sono inappropriati”, il che significa che sono inutili o non giustificati in base a prove scientifiche.
Xavier Bonfill è direttore del servizio di epidemiologia clinica dell’ospedale di Sant Pau e coordinatore della rete MAPAC (miglioramento dell’adattamento dell’assistenza sanitaria e della pratica clinica), che raggruppa 23 ospedali spagnoli. “È necessario cambiare la prospettiva in due modi. Il primo è che non è sempre meglio. Il secondo è che, sebbene tradizionalmente abbia pensato che la qualità stia facendo le cose bene, in realtà sta facendo la giusta e necessaria. Ad esempio, un test diagnostico può essere tecnicamente perfetto, ma offre una scarsa qualità di assistenza.
Le ragioni che portano gli ospedali ad abusare di determinate pratiche sono varie. “In generale, il sistema ha difficoltà a introdurre innovazioni e, contemporaneamente, smetti di fare quello che stava facendo. È più facile introdurre che ritirarsi, perché stai per trovare resistenze. Un esempio chiaro è quello dei test diagnostici. È molto grato di averne uno nuovo, ma costa molto a smettere di fare un altro che è sempre stato fatto, sebbene a volte non è noto se non è molto bene. La parola “ritiro” è uno dei professionisti più utilizzati per fare riferimento al processo di interruzione dell’esecuzione con scarso valore o addirittura dannosa, per i pazienti.
Antonio Sánchez, responsabile del servizio di cardiologia e membro della Commissione per il miglioramento della pratica clinica del consorzio sanitario di Terrassa (CST), conosce bene questo punto in relazione ai test preoperatori. “In tutti gli ospedali è stato molto normalizzato chiedere un analitico, una placca di torace e un elettrocardiogramma prima di qualsiasi operazione. Il fatto è che, in alcuni interventi, questi test non aiutano nella gestione del paziente o dei loro risultati sono rilevanti nel processo clinico”, afferma.
In un progetto pionieristico, i professionisti dell’ospedale hanno deciso di valutare il valore di questi test e smettere di trasportarli nel caso in cui non fossero indicati nelle guide di pratica clinica. I risultati anche in questo caso sono molto sorprendenti. “Nei principali interventi di chirurgia ambulatoriale, come addominale o traumatologia, la percentuale di pazienti con placca di torace è diminuita dal 13% all’1%. E il 42% dei pazienti richiesti da un elettrocardiogramma, è scesa al 16%. Queste percentuali, una volta raggiunte, sono mantenute nel tempo”, afferma Antonio Sánchez.
“I risultati di solito sono così notevoli che la domanda alla fine del processo è il motivo per cui non l’abbiamo mai fatto prima”, afferma Ana Álvarez. La verità, tuttavia, è che esistono resistenze di cambiamento e di solito sono importanti, tutti quelli consultati ammettono. “Uno dei primi con cui di solito ci imbattiamo in noi stessi è l’inerzia, è molto difficile smettere di fare qualcosa che è stato fatto per tutta la vita”, illustra gli esperti consultati.
Uno dei motivi che spiegano questo sospetto è che, sebbene l’eccesso di trattamenti, test diagnostici e interventi sia ben documentato, di solito ci sono meno prove pubblicate su come smettere di farlo ottenere gli stessi o migliori risultati e senza rischi per il paziente. “Questo è il motivo per cui sono iniziative importanti quanto la rete MAPAC, perché ti consentono di condividere le conoscenze e che le iniziative eseguite con successo in un ospedale si estendono ad altri. Le pratiche inutili inutili sono un problema esteso, quindi se un centro l’ha identificata, è molto probabile che accada anche nel tuo”, afferma Xavier Bonfill.
L’esperienza di alcuni centri diventa quindi il modello da seguire per il resto. L’obiettivo finale, questo esperto segue, è che “le iniziative che ottengono buoni risultati sono protocolli e incorporate nella pratica clinica”. In questo processo, il coincidenza consultato, l’impulso dei professionisti è “chiave” – che condividono anche esperienze in forum come congressi e società scientifiche – e la complicità della gestione degli ospedali, che alla fine sono quelli che hanno “la capacità esecutiva”.
A volte, tuttavia, sono i pazienti stessi che sono sospettosi dei cambiamenti. “Ci sono stati casi in cui i pazienti hanno presentato affermazioni perché non sono stati fatti qualcosa che è ancora fatto in ospedale accanto a te. Ti dicono che lo fai per salvare. In alcune specialità la pressione del settore pesa molto”, afferma Xavier Bonfill.
“E altri fattori possono influenzare, come la paura del contenzioso. Se si verifica una situazione indesiderata, può essere difficile fare un giudice che una determinata prova non l’avrebbe evitata. Il risultato è che, almeno, il professionista decide di richiederlo. Pertanto, i protocolli aggiornati sono importanti, perché danno sicurezza al professionista”, aggiunge Antonio Sánchez.
Il miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti è il primo obiettivo perseguito da queste iniziative, ma l’impatto economico che i processi hanno non è trascurabile. Il lavoro presentato dall’ospedale Viladecans al Congresso secco include i risultati raggiunti in altre pratiche, oltre alle trasfusioni e offre alcuni dati. “La solita cosa, ad esempio, era quella di fare regolarmente una placca a tutti i pazienti che sono venuti in emergenza con il dolore addominale, quando spesso non è necessario”, afferma Ana Álvarez. Lavorare a questo punto e quello di alcune lesioni traumatiche alla caviglia e al ginocchio ha permesso al centro di evitare di produrre 4.078 radiografie non necessarie, liberando pazienti con radiazioni MSV 2.605,51 [miliSievert, una unidad de medida]Smetti di occupare la radiografia di 413,8 ore e ridurre la spesa di 36.702 euro.
Sebbene l’attenzione sui risparmi sia spesso proposta, questa non è la parola preferita di esperti. “In realtà, si tratta di smettere di fare tutto ciò che non contribuisce a non migliorare l’assistenza. Ma è vero che ciò consentirà spese non necessarie e rilascia risorse che potrebbero essere utilizzate ad altre azioni che forniranno un vantaggio molto maggiore al paziente”, conclude Xavier Bonfill.